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医保、新农合2014年新政策、新要求

文章出处:网络整理   作者:    人气:6931   发表时间: 2014-03-20 


一、新政策

1、新农合全面实行市级统筹、大病保险。

1)、身份核实、转诊、登记、补偿仍按2013年流程运行(外地新农合、医保病人也应做好身份核实)。

2)、22种重特大疾病补偿,实行按病种定额付费。我院可以收治的有肺癌手术治疗、耐多药肺结核规范化治疗疗、艾滋病机会性感染规范化治疗,具体限额标准还未最后确定,但今年一定会启动。超过定额标准的费用由医院承担;该3病种的补偿费用不计入总额预付的额度。

3)、大病保险。定义:新农合补偿后自付的政策范围内费用—8000元—住院起伏线=正数,则纳入大病保险,实行分段赔付。赔付标准:8000----30000元赔付50%30000---50000元赔付60%50000元以上赔付70%。大病保险由商业保险公司承保,商业保险公司将与合管办合署办公,参与新农合日常管理。由此带来的问题是,住院管理和收费管理更为严苛。

2、医保将重新进行突击查房和审核扣减

1)医保个人账户可以不限类别支付医疗费用(此前只能支付甲类药品和基本检查)。

2)查房主要内容是查处挂床住院。

3)审核扣减采取抽查扣减后按相应比例计算总扣减额的办法进行。

查房结果和审核扣减将与2015年总额额度相关。

二、新要求

1、将医管工作纳入综合目标考核(包括身份核实、督促转诊、费用控制和病人管理四个方面)。

2、例均费用和总额额度 

新农合的例均费用要求增幅不超过5%,总额额度市直职工医保较13年下降17%,其他各地与2013年比不会有大的变化。各科室不必要刻意追求例均费用和总额额度,一切以医疗需求为标准。2013年真正执行例均费用超标扣减的只有荆州区合管办,执行总额额度超标扣减的也只有荆州区合管办和荆州区医保局(江陵合管办该两项扣减基本可以返还),医院也未将该费用分解至科室。

3、规范收费

规范收费是为了避免审核扣减,审核扣减不仅仅是扣减一次费用,还在超例均费用扣减和超总额额度扣减中被反复扣减,同时还影响医院声誉。所以,规范收费应引起高度重视。加之今年商业保险公司参与新农合管理,审核扣减或更趋严。

根据各合管办、医保局反馈,我院收费存在主要问题有:床位费及其他滚动费用与住院天数不符,输液首组和续加多收,吸氧多收及部分存在套用项目收费(比如测血压收取动态血压监测费用)等。以后合管科将在收到审核扣减反馈第一时间将扣减明细反馈科室。

要求:(1)科室对被扣减项目的收费进行整改。对被反复扣减的不合理收费项目,在计入科室支出时,将设定系数实行处罚。(2)所有收费项目(包括检查)都应在病历(医嘱、病程记录)中反映出来。

进行审核扣减的有:荆州区、江陵县合管办和市医保局。

4、住院管理

1)同一病种住院,可以转科,但不能办理出院后接着办理入院,否则,将被当作分解住院处罚(发生费用全额扣除)。所以要求按病种分科室收治病人。

2)原则上住院病人应在病区。离开病区的病人,应有合理的原因、请假条(签名),并有可靠的联系方式。

                                                   (合作医疗管理科)